j'arrive pas à voir si il y est déjà, donc au risque de faire doublette, le rapport : 
 
Retard du train Lunéa 4295 
au départ de Strasbourg 
à destination de Nice et Port Bou 
la nuit du dimanche 26 au 27 décembre 2010 
Rapport d’enquête 
Ce rapport a été établi à la demande du président de SNCF, sous la 
responsabilité de la directrice générale de SNCF Voyages. Il a pour objet 
d’identifier les causes et les responsabilités de ce très grand retard ainsi 
que le plan d’actions à engager. 
Paris, lundi 3 janvier 2011 
2 
Résumé 
Dans la nuit du dimanche 26 décembre au lundi 27 décembre 2010, le train 
4295 reliant Strasbourg à Nice et Port Bou a subi un enchaînement 
exceptionnel et rarissime de cinq incidents qui ont engendré à un 
retard cumulé de quinze heures. Les conditions de voyage des 600 
voyageurs ont été très difficiles malgré les mesures prises par les équipes 
et la présence permanente des contrôleurs engagés et attentionnés pour 
informer sur les aléas subis et les conditions de poursuite du voyage. 
Le contexte de grand froid et d’intempéries sévissant sur le pays depuis la 
fin du mois de novembre a mobilisé pendant plus d’un mois toutes les 
ressources de la SNCF pour assurer un maximum de trains dans toutes les 
situations. Plus de 97% des trains ont circulé dans des conditions parfois 
des plus difficiles. Lors du week-end de Noël, le quart nord-est du pays était 
encore sous la neige. 
La volonté de bien faire, c’est-à-dire d’acheminer « coûte que coûte », en 
dépit de ces conditions difficiles, les 600 voyageurs, a conduit la SNCF à 
prendre des risques excessifs de qualité qui ont conduit à ce 
dysfonctionnement majeur de qualité de service. Il aurait été préférable de 
ne pas faire partir ce train de Strasbourg ce soir là. 
L’erreur majeure du retard est un raté de planification du changement 
de conducteur à Belfort qui n’a pu être ni « bouclée », ni rattrapée dans des 
conditions satisfaisantes. 
L’enquête approfondie permet de faire ressortir trois familles d’actions à 
conduire : 
1. Une meilleure fiabilisation de la production des trains de nuit « à 
branches » circulant sur le territoire 
2. Un renforcement des équipes opérationnelles en cas de coup dur 
3. Une accélération de la mise en oeuvre des mesures de prises en 
charge des voyageurs (SNCF Assistance) 
Ces actions devront être conduites avant l’été 2011 par le directeur des 
trains Corail Teoz Lunéa sous la responsabilité du directeur des trains 
d’équilibre du territoire. 
Un tableau de bord d’avancement mensuel sera établi ; un audit sera 
effectué à l’été pour évaluer la pleine mise en oeuvre des actions décidées. 
3 
Sommaire 
1. Description des événements 
1.1 Contexte 
1.2 Chronologie 
1.2 Prise en charge et information des voyageurs 
1.3 Indemnisation des voyageurs 
2. Analyse des causes origines 
2.1 La réutilisation trop rapide de la rame 
2.2 Une erreur de bouclage sur le changement de conducteur à 
Belfort 
2.3 Une situation non rattrapable aisément 
2.4 Une panne TER due au « grand froid » 
2.5 Le train aurait du être annulé au départ de Strasbourg 
3. Actions à engager 
3.1 Améliorer la fiabilisation de la production des trains de nuit 
3.2 Renforcer les équipes opérationnelles en cas de coup dur 
3.3 Accélérer la mise en oeuvre des mesures de prise en charge 
des voyageurs 
4 
1. Description des événements 
1.1 Contexte 
L’épisode neigeux qui a touché l’ensemble des transports terrestres 
et aérien dès la fin du mois de novembre 2010 a rendu difficile la 
circulation des trains. 
La SNCF s’est fortement mobilisée pour assurer la sécurité des 
circulations et acheminer dans les meilleures conditions possibles 
l’ensemble de ses clients. Au total, plus de 97% des trains ont circulé 
dans des conditions difficiles, au prix parfois de ralentissements et 
de retards. 
Lors du week-end de Noël, marqué par une très forte affluence, les 
conditions climatiques rendaient difficiles les circulations de train 
dans le quart nord est du pays. 
1.2 Chronologie 
L’enchaînement exceptionnel d’incidents est le suivant : 
1. 1 heure de retard au départ de Strasbourg pour un retard dans 
la préparation du train et sa mise à quai en gare (départ à 
21h23 au lieu de 20h19). 
2. 7 heures d’arrêt dans la gare de Belfort pour attendre l’arrivée 
d’un conducteur de relève en provenance de Lyon en raison 
d’une erreur de planification d’un conducteur (stationnement 
de 23h30 à 06h35). 
3. 45 minutes de retard au départ du train dans la gare de Belfort 
pour permettre une intervention des forces de l’ordre afin 
d’évacuer un voyageur en état d’ébriété (stationnement de 
06h35 – 07h20). 
4. 2 heures d’arrêt dans la gare de Montbéliard en raison de la 
panne d’un TER qui bloque la voie à Baume-les-Dames : TER 
894106 assurant la liaison Belfort - Dijon (stationnement de 
07h40 à 09h38). 
5 
5. 2h50 d’arrêt dans la gare de Tournus par nécessité de 
changement de la locomotive du train. Une nouvelle 
locomotive est acheminée de Chalons (stationnement de 14h00 – 
16h50). 
Le train Strasbourg – Nice / Port Bou arrive à Lyon à 17h45. 
Les clients à destination de Marseille et au-delà restent dans le train, 
qui repart de Lyon à 18h24 et arrive à Marseille à 21h34. Les clients 
pour les destinations au-delà de Marseille jusqu’à Nice sont 
acheminés par TER (TER 17499). 
Les clients à destination du Languedoc-Roussillon depuis Lyon sont 
acheminés jusqu’à Perpignan par un TGV spécial. Il quitte Lyon à 
18h07 et arrive à Perpignan à 21h52. 
1.3 Prise en charge et information des voyageurs 
A bord du train, les deux contrôleurs embarqués à Strasbourg avec 
les clients ont assuré une présence continue et reconnue par les 
voyageurs jusqu’à Lyon. Ils ont donc été en service continu pendant 
près de 22 heures de 20h00 le dimanche à 17h45 le lundi. 
300 coffrets collation ont été apportés à bord aux voyageurs au 
passage à Dijon vers 12 h. Le stock de Dijon était réduit du fait des 
coffrets repas remis tout au long du week-end pour des clients 
retardés par la neige. Ce service partiel a été attribué en priorité aux 
enfants et aux personnes les plus fragiles. Un second avitaillement a 
été réalisé à Lyon. 620 coffrets repas ont été remis et complétés par 
des boissons chaudes. 
Le changement de train à Lyon vers la rame TGV réservée aux 
clients à destination du Languedoc-Roussillon s’est effectué sur le 
même quai, un avitaillement était déjà disposé dans la rame. 
Le changement de train à Marseille pour les clients à destination de 
la Côte d’Azur a également été réalisé sur le même quai, deux 
voitures de ce TER ont été réservées pour les clients et 
approvisionnées en boissons et en coffrets repas (160). 
Au total, les passagers se sont vu proposer entre deux et trois 
collations. Les équipes d’escales ont toutes été renforcées pour 
accueillir les clients, leur offrir une dernière boisson au passage, 
quelques mots de réconfort et répondre à leurs besoins éventuels. 
6 
Commentaires de clients 
« Premièrement, je vous remercie de la mise en place de ce 
TGV en gare de Lyon Part Dieu, de la disponibilité des agents 
de bord, qui ont su nous informer, rassurer et répondre à nos 
demandes. » Violène V. 
« Des agents SNCF pro et courageux. Passé un petit coup de 
mauvais poil au matin, le chef de bord et l'autre contrôleur ont 
été très professionnels, courtois et même courageux : 
efficaces avec les moyens limités dont ils disposaient. 
Franchement, ils ont été les meilleurs représentants possibles 
du service public qu'ils assuraient... D'ailleurs, ils ont fini très 
populaires et ont même été applaudis à leur message final en 
gare de Lyon Perrache. » Philippe B. 
Un sujet délicat pour les clients a été la non propreté des toilettes. Il 
n’y avait pas d’eau dans la plupart des toilettes. Cela est du à 
l’arrivée très tardive du train précédent utilisant la même rame qui n’a 
pas permis de réaliser les opérations de logistique et de nettoyage 
programmées. 
1.4 Indemnisation des voyageurs 
Des mesures exceptionnelles d’indemnisation ont été rapidement 
annoncées avec le remboursement intégral du voyage aller et retour 
et l’offre d’un nouvel aller retour. Trois voyages sont ainsi proposés 
gratuitement au delà du remboursement intégral du billet. 
De plus les clients ont été invités à prendre contact directement avec 
le directeur des grandes lignes (didier.cazelles@sncf.fr) pour mieux 
prendre en considération les situations personnelles. Plusieurs 
clients ont déjà pu présenter à l’entreprise des préjudices 
professionnels plus importants et feront l’objet d’indemnisations 
négociées. 
7 
2. Analyse des causes origines 
2.1 La réutilisation trop rapide de la rame 
L’événement origine remonte au train qui circulait dans la nuit 
de samedi à dimanche du sud de la France vers Strasbourg et 
dont la rame était réutilisée. 
Ce train est arrivé avec huit heures de retard à Strasbourg après 
avoir été retardé près de 3 heures 30 à Lyon du fait de manoeuvres 
extrêmement difficiles pour recomposer des tranches à destination 
de Strasbourg d’une part et de Luxembourg d’autre part dans la gare 
de Lyon - Part Dieu. 
Ces manoeuvres sont normalement prévues à Dijon mais, du fait 
d’une grève de l’ensemble des personnels de manoeuvre de 
l’escale à Dijon lors des werek-end de Noël et du 1er janvier, les 
manoeuvres ont été reportées à Lyon. Or cette gare de Lyon Part 
Dieu était déjà saturée. 
C’est ce train (4394) qui devait repartir le dimanche soir vers le sud 
de la france. Arrivé avec 8 heures de retard, il a été mis à quai le 
plus rapidement possible, mais cela s’est traduit néanmoins par une 
heure de retard sur l’horaire prévu et un nettoyage et un avitaillement 
insuffisants. 
2.2 Une erreur de bouclage sur le changement de conducteur à 
Belfort 
L’erreur de planification du changement de conducteur à Belfort 
est en fait une erreur de bouclage (vérification), conséquence elle 
aussi de la réaction en chaîne suite à la grève locale de Dijon. 
Le conducteur programmé était le conducteur intervenant sur le 
train de la veille (4394) qui avait réalisé les manoeuvres difficiles à 
Lyon. 
A 8h15, ce conducteur, normalement programmé pour aller jusqu’à 
Belfort et, le lendemain, assurer le parcours Belfort - Lyon du train 
4295, est informé par le centre régional des opérations que sa 
journée est terminée. Le conducteur en informe son centre 
d’affectation qui retire la journée de service à faire de l’outil 
informatique de suivi des affectations (système Pacific). Le parcours 
Belfort - Lyon du train 4295 de la nuit suivante n’est alors plus 
assuré. 
8 
A partir de ce moment, il est de la responsabilité du centre 
opérationnel de permanence de programmer un nouveau conducteur 
à Belfort. Cette action n’a malheureusement pas été effectuée. 
Dans la transmission entre les équipes de jour et les équipes de 
nuit, il n’y a pas d’information au cahier de rapport. 
La procédure SPPAC, boucle de rattrapage prévue, n’est pas 
activée. Il s’agit d’une extraction informatisée des « journées non 
couvertes » qui permet de contrôler que l’ensemble des parcours 
sont assurés par des conducteurs. 
Explication : Les équipes du centre opérationnel de permanence 
connaissaient une fin de journée extraordinairement difficile avec 
de très nombreux aléas à gérer pour assurer les circulations des 
trains retardés par les intempéries alors que l’équipe avait été 
allégée d’un collaborateur pour lui permettre de prendre un 
repos pendant cette période de fêtes. 
2.3 Une situation non rattrapable aisément 
Le conducteur passant le relais à Belfort s’est étonné de l’absence 
sur le quai de son collègue de relève. Il l’a signalé à l’agent d’escale 
de la gare de Belfort. Aucune alerte n’ayant été lancée par les 
centres de commande, ils ont considéré que ce conducteur pouvait 
simplement s’être abrité alors qu’il faisait – 15°C sur le quai de la 
gare. 
Quand le centre opérationnel de permanence a compris qu’il y avait 
une erreur de planification, la situation est difficilement rattrapable. Il 
est minuit le lundi 27 décembre, à Belfort. 
Le dispositif d’appel aux équipes de conducteurs les plus proches 
(Belfort, Culmont, Strasbourg, Besançon) a été immédiatement lancé 
mais n’a pas permis de trouver un conducteur à la fois mobilisable à 
cette heure de la nuit et possédant les bons permis de conduite pour 
ce train à savoir l’habilitation à piloter cette locomotive et à circuler 
sur cette ligne. 
Il a donc été décidé de faire appel aux équipes de Lyon, centre 
disposant de suffisamment de conducteurs habilités pour permettre 
de mobiliser de nuit un conducteur possédant toutes les aptitudes de 
sécurité. Un conducteur quitte Lyon à 2h50 et arrive à Belfort à 5h45. 
2.4 Une panne de TER due au « grand froid » 
La défaillance du TER 894 106 est liée à la présence de glace 
dans le circuit d’air. Des opérations de purges des circuits d’air 
sont nécessaires et prévues dans les périodes de grand froid pour 
9 
pallier ce risque. Elles sont réalisées au moins une fois par jour lors 
des opérations de maintenance courante (opération dite PC). 
L’enquête n’a pas permis de déterminer si une purge de circuit d’air 
a été réalisée sur ce TER dans la matinée du lundi 27 décembre, 
avant 7h40. L’enquête se poursuit sur ce point. 
2.5 Le train aurait dû être annulé au départ de Strasbourg 
Le changement de la locomotive du train 4295 à Tournus résulte de 
la présence de neige et d'eau dans les compartiments moteurs. 
Cette locomotive n’est pas identifiée comme spécifiquement sensible 
au froid. Seul, l’enneigement réellement très exceptionnel de la 
plaine d’Alsace peut expliquer cet incident. 
Toutefois, le temps très court de stationnement à Strasbourg de cette 
locomotive n’a pas permis de procéder au séchage du compartiment 
moteur qui aurait été nécessaire. L’état de la locomotive et de la 
rame aurait pu conduire en application du principe de prudence 
à supprimer la circulation de ce train. 
La volonté de trop faire et d’acheminer les voyageurs à leur 
destination « coûte que coûte » dans cette période de fêtes a conduit 
à prendre la responsabilité de faire circuler ce train avec une 
mauvaise qualité de service. 
A aucun moment, la sécurité de ce train et de ses voyageurs n’a été 
mise en cause. 
10 
3. Actions à engager 
3.1 Améliorer la fiabilisation de la production des trains de nuit 
La première mesure prise, à effet immédiat, a été de rappeler les 
procédures de vérification de présence des conducteurs sur 
l’ensemble des trains, par chaque équipe opérationnelle de 
commande et à chaque prise de service. 
Une vérification technique de chacune des locomotives assurant les 
trains de nuit est engagée immédiatement pour en renforcer la 
fiabilité. 
L’organisation des roulements de conducteurs et de locomotives va 
être réexaminée pour permettre des modifications de fiabilisation. 
Cet événement conduit à réexaminer la robustesse du système de 
production des trains de nuit « à branches » et en particulier le train 
à quatre branches Cerbère et Nice au sud et Strasbourg et 
Luxembourg au nord. 
3.2 Renforcer les équipes opérationnelles en cas de « coup 
dur » 
Un dispositif de renforcement des équipes opérationnelles lors 
d’intempéries ou de perturbations de longue durée va être mis en 
place sans délai pour pallier la fatigue d’équipes et garantir un 
meilleur niveau de vigilance. 
Une table ronde avec les organisations syndicales va être organisée 
afin de mettre sur table les préavis de grève qui sont 
systématiquement déposés chaque année lors des changements de 
service et les fêtes de fin d’année et qui mettent une pression 
opérationnelle très forte sur les agents qui assurent la permanence 
opérationnelle. 
11 
3.3 Accélérer la mise en oeuvre des mesures de prise en charge 
des clients 
Dans le cadre du déploiement du dispositif SNCF Assistance, qui 
est généralisé en 2011, de nouveaux dispositifs assisteront les 
opérateurs pour évaluer plus rapidement la gravité des situations et 
mieux cibler les décisions urgentes. Par ailleurs, le dispositif 
d’approvisionnement en coffrets repas des gares sera renforcé. 
L’information des contrôleurs à bord des trains de nuit sera renforcée 
grâce à l’intervention du CNOF. 
12 
4. Conclusion 
Le très grand retard du train 4295 résulte, dans un contexte climatique 
extrêmement difficile pour l’ensemble des transports terrestres et 
aérien, d’une erreur de programmation et d’une réutilisation dans un 
temps trop court de la rame. 
La SNCF assume la pleine responsabilité de ces erreurs. 
Dans un contexte extrêmement tendu, les règles de vérification des 
conditions de bonne circulation du train qui s’appliquent normalement 
n’ont pu être appliquées. Ceci alors que tous les roulements machine 
et équipage étaient recomposés en raison de l’allongement des trajets 
ferroviaires dû à la neige. 
Au-delà du contact personnalisé qui a été proposé à chaque client, 
une mesure commerciale exceptionnelle (3 trajets gratuits) et une 
indemnisation des dommages directs pour les situations particulières 
ont été immédiatement décidées lundi 27 décembre. 
L’analyse qui a été conduite montre que, dans le contexte dans lequel 
devait circuler le train 4295, il aurait mieux valu renoncer à le faire 
circuler ce soir là, choisir d’héberger à Strasbourg les voyageurs en 
éprouvant le besoin et proposer un acheminement de qualité le 
lendemain. 
La volonté de bien faire a prévalu. Cet incident doit nous conduire à 
réexaminer le principe d’acheminer coûte que coûte les voyageurs 
dans des circonstances aussi défavorables.