garé bon état

pour l'accident où la personne s'est sauvée, il me semble (de mémoire qui défaille avec l'age) que c'est lors d'une entrée en gare LGV (LN5) ça m'a étonné. Il est vrai que c'était en entrant en gare vite mais pas à 300 ou 320 là je pense qu'avec les effets aérodynamiques ce se serait plus mal passé mais les "miracles" ça existe. Pour l'absence de personnel, je me pose la question de l'équipement du signalement et de la connaissance des procédures relative aux téléphones d'alarmes qui sont en relation avec les agents pouvant assurer la protection des voies. Sur les LGV il y a dans toutes les gares des commutateurs de protection spécifiques qui permettent d'arrêter les trains (pas les retenir) et un téléphone en relation avec les PCD. Sur les lignes classiques il y aussi des téléphones accessibles aux usagers par exemple aux PN (j'ai eu l'occasion de m'en servir en tant qu'automobiliste bloqué par les barrières fermées. Bien sûr même si des dispositifs existent, ils faut qu'ils soient connus et que la procédure soit connue (et existe). ça me rappelle le cas de la gare de Roissy où plusieures années après mise en service, les agents chargés de la surveillance de la gare ont "découvert" ce à quoi servait le "truc" qu'il y avait dans l'armoire là bas.

Il y a essai et essai. Pour ce type d'essai et en fin d'essai, je pense que le seuil de vitesse n'est pas si élevé. Par exemple pour un VL160, le seuil de contrôle (pour les commerciaux) est de 170. Ce n'est pas les 6 km:h de plus qui peuvent (tout seuls) engendrer un tel accident, on est vraiment "à la marge" plutôt que "border line. Le problème principal c'est qu'il n'y a pas de KV d'où plus de limite à la survitesse, sachant que (je rabache je sais) il faut sous peine de devoir recommencer l'essai rouler à une vitesse mini. Attention je n'ai pas dit qu'en commercial on pouvait faire ce que l'on veut mais il y a un peu plus de latitude. Concernant la présence des 'gens qui n'ont rien à y faire" ça ne me dérange pas ... à condition qu'ils ne dérangent pas ceux qui ont quelque chose à y faire (le conducteur mais aussi les autres agents d'essai). (Heuresement) ce n'est pas moi qui fixerait les règles mais je préférerais que l'on encadre plutôt que d'interdire.

moi ça ne me fais pas rire. Ce n'est pas LA solution je suis d'accord. La solution (si elle existe) à mettre en oeuvre nécessite des réflexions préalables comme pour tous les systèmes. C'est UNE PISTE. J'avais proposé l'adaptation des paramètres VCi VCf de la TVM existante mais l'utilisation du KVB (existant) en est une autre qui mériterait d'être examinée. Mes "souvenirs" du KVB m'incitent à penser que c'est possible en utilisant la fonction LTV car en mode LGV les limitations classiques ne sont pas traitées. Après si ça fonctionne actuellement il faut "creuser" pour vérifier cette faisabilité et son adaptation aux essais (il faut une vitesse maxi mais le train ne doit pas être gléné dans son essai d'où une vitesse mini plus stricte que sur du commercial). Enfin étant "garé" celà ne me regarde plus mais on ne sais jamais peut-être que des "espions" liront nos "élucubrations" ça ne "mange pas de pain". Pour ce qui est de la nomination d'un nouveau directeur, je suis circonspect. Je trouvais déjà qu'il y avais de plus en plus de Barreurs mais de moins en moins de Rameurs. Et puis qui dit directeur dit Directions encore un étage à la fusée. J'était plutôt "au ras du ballast" que dans les "hautes sphères" d'où mon ignorance des missions des Directeurs (et de leurs services) mais il y a déjà un DG Système et un DG Audit et Risques pourquoi en rajouter ? au niveau com ça fait du bien (j'énonce une mesure compréhensible du Public disons plutôt des Clients) mais au niveau efficacité je suis perplexe.

J'ai un peu de mal à suivre. Le sujet initial était d'échanger sur l'accident en alsace. Il y a les automatismes et les automatismes de sauvegarde. En ce qui concerne le temps présent les automatismes de sauvegarde (COVIT, KVB) ont fait leur preuves. On peut envisager un automatisme de sauvegarde (nouveau ou adaptation de l'existant) pour des essais mais un automatisme intégral je suis sceptique. Et même pour un système automatique (en commercial) je ne pense pas que l'on pourra se passer d'essais donc retour à la case départ. Tout évolue (j'ai vu l'arrivée des premiers ordinateurs) et je ne me permettrais pas (aujourd'hui) de dire que les camions automatiques ne seront jamais sur nos routes mais il y a encore du chemin à faire. il y a une différence entre la circulation d'un prototype et la généralistion d'un système avec à la fois des véhicules manuels et automatiques. Actuellement on a du mal à entretenir correctement les routes et avoir des données (vitesse limites, routes) à jour sur nos GPS. Petit "clin d'oeil" à rail cassé : pour les fauteuils roulants je ne vois pas pour tout de suite l'automatisation car on a du mal à financer les fauteuils actuellement sur le marché.

tu as tout à fait raison je reconnais mon erreur. j'ai voulu faire un peu d'humour mais c'est raté. je voulais dire que je ne me planquais pas (derrière mon clavier) et qu'à ma connaissance je n'étais pas recherché par la police mais tu as raison il y a des tas de fichiers et on ne sais pas si on est dessus.

Quelqu'un peut-il m'expliquer en quoi le fait de décliner son identité et son CV peut apporter quelque chose à ce débat ? Ben non je me planque pas (rassurez vous je ne suis pas fiché S) mais je ne vois pas l'utilité de prouver mon appartenance (passée) à la sncf (1979/2014) ni de détailler le travail que j'ai effectué. Si je puis être utile au débat tant mieux sinon dommage mais une chose est sûre c'est que contrairement à certains je respecte la liberté d'expression. J'essaie également de ne pas mettre trop de détails ni de divulguer des "secrets" car effectivement les profils sont anonymes et donc visibles par des "cheminots" mais également par le grand public et je ne voudrais pas que mes écrits soient mal utilisés. Je pense que c'est légitime.

Disons que ce sont deux domaines différents mais avec des points communs. Pour répondre à la question posée, je pense que le "périmètre" de l'organisation n'est pas le même donc moins d'utilisateurs à informer, former moins d'autorisation "externes" à demander etc ce qui par conséquence fait qu'il est plus facile de faire évoluer. En revanche, il y aura toujours des points communs, il faudra toujours des gens compétents dans leurs domaines et notamment qui sauront (et voudront) prendre en compte le fameux Facteur Humain. Sans m'étendre sur le sujet, pas facile d'avoir une relation de confiance avec un collègue mais de ne pas lui faire confiance dans le travail (je suis sûr qu'il ne me fera pas (volontairement) une entourloupe mais il est faillible donc je vérifie. Le développement des technologies a (je pense) conduit doucement mais tranquillement à oublier les FH (peut-être pas dans tous les services) et je pense qu'il faudra y remédier. La machine comme l'homme ont leurs forces et leurs faiblesses, au concepteur d'un TGV ou d'un programme d'essais d'en tenir compte. A ceux qui trouvent que j'exagère dans le pessimisme je citerait le cas d'un expert FH incapable de rester plus de 3 mois dans un bureau sans s’engueuler avec son et ses collègues. PS : vous remarquerez que je fais des progrès et tient compte de vos remarques en faisant des paragraphes. La remarque était justifiée je l'appliquais en activité mais en retraite on a tendance à se laisser aller !!!

je dirais même plus les LGV ont toujours été des chantiers à part. Les essais ne sont que la phase terminale de la construction. Pour l'infra, il y avait des directions LN avec des gens très compétents mais qui ont pris de plus en plus leur indépendance. d'un côté c'est un peu normal car c'est un chantier mais qui à terme va devenir une ligne exploitée et certaines décisions prises lors de la construction auront des conséquences pendant toute la vie de la LGV. Bien sûr tout dépend des hommes et des organisations sur LN5 ça allait mais sur LN6 la cata je ne peux accuser une certaine personne mais le résultat est là. Les PPP n'ont rien arrangé. Avant il manquait des documents maintenant il y en a mais on n'y avait pas accès et on ne pouvait rien dire dessus admettez qu'il y a de quoi se lamenter. Le même problème existait entre l'Infra et la Traction et le Matériel, on a coupé les ponts et après on s'étonne qu'il n'y ai plus cohérence. pour ne citer qu'un exemple à une époque on avait les annuaires avec fonction et on pouvait poser des questions directement aux experts oui mais trop facile on a mise de la qualité méthode et j'en passe et après il fallait "un compte" pour demander des renseignements ou validations (exemple du matériel MTZ MTB à l'époque) je crois qu'il y a eu évolution mais comme on avait perdu les contacts on se "lamentais" mais en déserpoir de cause on se "démerdais".

on est en pleine "guerre de religion" donc ce forum est notre mur des lamentations LOL (comme disent les jeunes , enfin les plus jeunes). contrairement à ma période d'activité (je sais ça fait rire mais c'est comme ça qu'on dit) rien ne m'oblige à lire les messages donc je ne dirais pas que je supporte (si je suis pas content je vais voir ailleurs). le but d'un forum c'est d'échanger, après on fait le tri de ce qui est dit on prend ou on laisse. oui on me reprochais de prédire le pire (les fameuses lamentations) mais en sécurité prédire le pire n'est ce pas ce qu'il y a de mieux ? (c'est pas de moi mais tiré des lois de murphy).

une certaine "automatisation" ou plutôt "boucle de rattrapage" n'est pas une mauvaise idée, il faut cependant l'étudier pour l'intégrer dans l'ENSEMBLE des procédures. j'avais "lancé" l'idée dès que j'ai eu les premiers éléments mais n'étant plus "actif" je n'ai même pas eu un "accusé de réception". que peut-on attendre ? je suis dubitatif car les attentas ont fait passer l'accident au second plan (sinon guillaume aurait eu chaud aux fesses). je suppose que l'on aura une belle déclaration que très peu comprendront rédigée par des personnes honorables et compétentes (plus que moi) mais qui (d'expérience) ne s'attache pas aux détails ; enfin détails pour eux mais ces "détails" sont ce qui fait la différence entre le fonctionnement normal et l'accident. les grandes déclaration c'est bien mais il faut les décliner "au ras du ballast". enfin c'est mon opinion d'expert qui a cependant commencé "à la planche" c'est à dire agent d'étude de base et je ne l'ai pas oublié (contrairement à certains). Et puis on ne m'oteras pas d'esprit que c'est à chacun de gérer ses actions, les directives c'est bien mais il faut aussi COMPRENDRE le pourquoi de la chose (on m'a souvent reprocher de trop expliquer ce que je faisais). à titre d'exemple lors du peu (4 ou 5) de passages en cabine je faisais attention à ne pas distraire le conducteur et pourtant on ne m'avais pas donné de directives, ... le bon sens quelquefois suffit.

pour répondre à ces questions : 1) le contrôle de vitesse de la TVM est programmable. pour ce type d'essai il aurait été possible de modifier les paramètres Vci Vcf par exemple pour 160 consigne passer à 180 contrôle (au lieu de 170) mais pour CET essai . après il faut voir chaque type d'essai car il n'y a pas un mais plusieurs types d'essais. Je dis simplement que c'est une possibilité à intégrer dans la réflexion globale lorsque un essai est programmé. 2) les compétences il y en a encore un peu mais effectivement ça baisse. et puis même si une personne est compétente il faut de l'expérience donc du temps passé dans le poste. je crois que maintenant on commence à s'en rendre compte mais il n'y a pas encore longtemps il fallait "bouger" pour "avancer" et les managers étaient mieux vu que les experts. a noter que l'expérience découle souvent des erreurs passées et celà pourra choquer mais les quasi accidents ou accidents m'ont permis de "tenir bon" pour faire bouger les choses. 3) en conclusion pour des essais les plus sûrs possibles il faut des hommes compétents et expérimentés qui utilisent le maximum des possibilités de la machine et qui tiennent compte des erreurs passées. Les essais seront toujours du "cousu main" donc difficilement "programmables" au sens automatisme mais programmés avec sérieux.

concernant la présence des personnes dans ces trains "spéciaux" est une "tradition" quelquefois on peut regretter que des personnes extérieures à l'entreprise et au projet soient présentes alors que pour ceux qui ont "oeuvré" pendant des années sur ce projet soient "évitées" c'est arrivé à certains collègues et a failli m'arriver pour LN si un CHEF digne de ce nom (ancienne école) n'avait pas tapé du poing sur la table Mais ce phénomène ne doit pas exister qu'à la SNCF Ceci étant dit et même si ce n'est pas normal ce n'est pas très grave petit bémol quand même pas grave quand ces "invités" restent dans les voitures "commerciales" et que la ligne est réputée "bonne pour le service" mais non homologuée En ce qui concerne les sections de séparation, j'ai fait ce que j'ai pu pour améliorer la prise en compte des particularités liées au franchissement de celles ci mais je me sentais "un peu seul" (j'aurais mieux fait de m'occuper du match de foot interservices ça m'aurait rapporté plus En fait les directives d'implantation de ces sections sont plutôt light à savoir sur ligne classique on dit de les implanter je cite "en principe en palier" donc en principe on doit arriver à les franchir !!! sur LGV j'ai repris les règles de l'art à savoir pas plus de 6 pour mille (pas moyen mais max) sur 1500m de part et d'autre de la section sinon on fait des simulations. Après d’âpres combats j'ai réussi à faire admettre que ces simulations devaient être réalisées en tenant compte de la Marche à Vue (si si c'était pas évident pour tout le monde). Le problème de franchissement des sections de séparation est connu par une minorité à l'infra et ceci explique celà. 10 ans avant la mise en service, on nous soumet un plan très très simplifié avec raccordement mais sans section de séparation ni profil, on dit OK puis on découvre quelques années plus tard des plans plus précis avec section de séparation et profil (défavorable bien sûr. Alors on proteste et on nous dit vous aviez dit ok il y a dix ans alors on ne bouge pas et puis ... vous vous rendez pas compte ce que ça coûte de tirer des câbles mettre une nouvelle sous station. On essaie alors de trouver des solutions "miracles" (j'ai déjà prposé à certains "illuminés" un voyage à Lourdes) tels que suppression de la marche à vue (inventer une vitesse minimale) j'en passe et des meilleurs. pour finir concernant l'analyse des incidents je suis un peu sceptique car, vu ma charge de travail je n'ai pu m'y atteler, mais si le recensement et le classement est facile, l'interprétation et l'analyse est quelquefois ardue et doit être effectuée par une personne au fait de la chose (concepteur quelquefois) car j'ai pu observer que certains incidents étaient considérés comme "classiques" alors qu'en réalité il y avait des contraires à la sécurité (mais c'est un travail long et fastidieux et y mettra-t-on les moyens ? en nombre c'est possible mais en qualité moins sûr.

j'aime bien la sécurité passe après la rentabilité et après la com. Je l'ai (hélas) vécu "en live". il faut sacrément être costaud pour résister à la tentation de "laisser faire" car ça rapporte. N'oublions pas les notations "au mérite" et les GIR. En réalité les promotions à la tête du client. Je ne parle pas que pour moi mais j'ai vu de bons signalisateurs être écartés des postes à responsabilité au profit d'agents plus dociles (et moins compétents) ces agents "dociles" à leur tour aux responsabilités ont pris avec eux des "idem" et voilà l'effet boule de neige. Il vaut mieux être la chef de l'équipe de supporters du match de foot d'IG que rédacteur d'une notice signalisation LGV (IN1844 mais j'ai oublié le numéro après reprise RFF). Je ne parle pas des "signatures de complaisance" de nos dirigeants qui au moment de signer dans la case VERIFIE nous demandent si "c'est bon" et "je te fais confiance hein". de toutes façons ils n'y comprennent rien et je me rapelle (nostagie quand tu nous tiens" d'une époque où c'est le chef qui nous corrigeais et nous renseignais ... oui mais ça c'était avant

merci d'avouer qu'il existe des situations à la limite. cette réflexion me prouve que j'ai eu raison de tenir bon face à certains (dont 1 en cabine le jour de l'accident) qui trouvaient que je cherchais la petite bête et que les conducteurs étaient suffisamment costauds pour effectuer les opérations. oui mais, l'organisation est ainsi faite que chacun travaille (souvent) dans son coin et n'étudie que la partie qui l’intéresse. chaque personne fait bien mais le conducteur lui additionne toutes ces actions qui, individuellement sont simples mais qui, cumulées, peuvent conduire à l'accident. un e communication radio, interphonique, un élément à l'extérieur, une alarme train peut être la "goutte d'eau qui fait déborder le vase" c'est en tenant compte de ça que j'ai étudié les raccordements en essayant de ne pas aller jusqu'au maxi de la capacité du conducteur (laisser une marge de sécurité). Je ne sais pas si j'ai bien fait et si ce que je raconte est sensé car je n'ai jamais "tenu le manche" et mes passages en cabine se comptent sur les doigts d'une main. Je pense que, à la suite de cet accident, on va resserrer les boulons mais s'il faut de la rigueur dans les "passages en cabine" il ne faudrait pas aller trop loin. En effet, un passage en cabine d'agents d'études (si possible sur la ligne étudiée ou sur un cas similaire dans le cas des lignes nouvelles) permettrait de visualiser la difficulté de la conduite et éviterait certaines réflexions à la c..

si tu parle de l'infographie diffusée à la presse, je suis méfiant. ce n'est qu'une illustration TRES simplifiée. je n'ai pas de graphique plus précis et sur lequel on pourrait juger plus sainement. la notion de freinage théorique, je ne connais pas, je connaissais et utilisais principalement le freinage habituel de service et le freinage d'urgence. il y avait également le freinage maximal de service. toutefois ces valeurs étaient des mini exigés par la SAM et les freinages constatés étaient presque toujours meilleurs. Un freinage d'urgence est toujours meilleur qu'un freinage habituel de service et donc il ne devrait pas avoir de parallélisme MAIS y a t-il eu freinage d'urgence et sur combien de mètres ? le BP URG à gauche du conducteur n'était pas enfoncé. On ne peut pas analyser correctement en se basant uniquement sur les valeurs de vitesse communiqués ni sur un graphique très simplifié. Les données de l'ATESS sont énormément plus précises et ont déjà du donner la chronologie des actions du conducteur avec les Pk correspondants (on est loin des BG) mais n'étant plus dans "le secret des dieux" je ne peut te renseigner plus avant.

Certes je ne m'étendrais pas sur ce forum car TOUT ne peut être dit car ce forum est PUBLIC et même si je suis comme mon pseudo l'indique "garé bon état" je ne tiens pas à avoir de "problèmes" ou en créer (je ne citerais pas les points de fragilité du système car on ne sais qui pourrait utiliser ces infos, quoi que certains ouvrages publics donnent pas mal d'indications mais c'est une autre histoire). Sans divulguer de "secrets d'état" dans une LGV la signalisation est le "parent pauvre" car c'est ce qui coûte le moins cher dans l'infra. Nous intervenions quelquefois très tôt mais la pluspart du temps quand le génie civil et les caténaires étaient déjà "bouclés". Je faisait de mon mieux mais la marge de manoeuvre est réduite car des engagements avaient été pris plus de 10 ans avant et toute modification était "hors budget". Je ne m'étendrais pas non plus entre les frontières (à l'époque) entre RFF et les PPPistes car déplacer une section de séparation outre le co^t matériel déplaçait aussi les limites RFF/PPP. Bien sûr dans les PPP il y acvait beaucoup d'anciens cheminots mais également des constructeurs d'autoroute à qui il ne fallait pas demander trop de détail pour la transition de courant/tension ou TVM/KVB .... Nous héritions souvent d'une situation "pas top" et ce que nous donnions aux derniers de la file (les conducteurs mais aussi les AC) n'était pas parfait. C'est difficile à admettre et c'est une des raisons qui m'ont conduit à prendre le RR+A+G. D'autres s'en foutaient et pourvu que ça plaise au chef, ceux-là sont encore à VL et avec le B affiché.

je suis d'accord, il y a des cas difficiles sur les lignes classiques mais ça peut se comprendre car ces lignes ont été électrifiées longtemps après construction et dans des zones parfois difficiles. Pour les LGV c'est un peu différent en ce sens que c'est des lignes NOUVELLES (d'où les appellations LN1 par exemple). Il y a donc plus de latitude pour bien implanter l'ENSEMBLE de la signalisation (transition de système de signalisation, de tension/courant et même radio). Il y a bien sûr des formations respectables et des passages en simulateur qui permettent de réduire le risque mais le mal est déjà fait. En ce qui concerne le niveau de conduite exigé, je ne ferais pas de hiérarchie car les systèmes route, rail, avion sont très différents et nécessitent des connaissances et aptitudes très différentes. Ce n'est pas l'objet de cette discussion donc je m'efforcerait d'être bref : en cas de problème un camion peut se garer sur la bande d'arrêt d'urgence et appeler le dépanneur sans bloquer la circulation ; un train peut être garé également mais sinon (risque imminent) il s'arrête et bloque la circulation d'où les opérations de dépannage que l'on demande au conducteur, un avion lui n'a pas de BP URG en cas de problème il faut qu'il reste en l'air.

je remercie les personnes qui ont compris mon propos, contrairement à certains je n'ai pas la science infuse ni de boule de cristal sinon j'aurais du avertir AVANT l'accident. ceci étant dit je ne pense pas être hors sujet (il m'a été dit que ce n'était pas sur ce forum que l'on devait "approfondir". je suis (malheureusement) heureux que certains conducteurs soient d'accord avec moi sur le phénomène de densité des signalisations sur les raccordement et leur implantation mais ce n'est pas facile de se battre contre certains "batisseurs" quand on n'a jamais "tenu le manche" j'aurais aimé avoir un peu plus de soutien de la part des tractionnaires (de la Direction). Par moment j'avais l'impression d'être Don Quichote. Je comprends bien c'est difficile de dire que l'on est pas infaillible mais la sécurité est à ce prix certains l'ont compris pas les autres Bien sûr il y aura (a déjà) enquête mais d'expérience l'enquête même bien faite ne va pas toujours au fond des choses. --> ira-t-on jusqu'à déplacer les sections de séparation en rampe de 25 pour mille, je ne le pense pas, tout au plus reconnaitra-t-on que les transitions de systèmes sont un point délicat (ce serait déjà merveilleux). merci encore au CRL Cool en lui disant que certains "Infrastructeurs" sont d'accord avec lui mais que malheureusement la pression des "bétoneurs" comme on les appelle est très forte et qu'il est très difficile de faire valoir son point de vue (le système TGV sur LGV est très sûr et si on n'a pas de REx négatif difficile de faire peur). pour finir chacun fait son Rex de son côté et à part les catastrophes ou iincendents contraires à la sécurité peu d'éléments "remontent" aux concepteurs c'est dommage mais c'est ainsi.

21 pages donc beaucoup de choses ont été dites (bonnes ou mauvaises voire idioties), je vais quand même apporter mon "grain de sel" . Excès de vitesse il y a eu. la cause première freinage tardif et COVIT isolé je pense que tout le monde est d'accord. Maintenant il faudra approfondir. Je n'ai vu que très peu (voire pas) de commentaires sur la signalisation mise en place. verbaliser c'est bien (pour un bateau) mais il faut avoir le temps. Pour avoir participé à la mise en place de la ou plutot des signalisations aux raccordements, je puis affirmer que ces derniers (ou premiers) kilomètres de LGV sont des points "critiques" c'est à dire très chargés. Dans ces endroits le moindre événement inhabituel peut générer des problèmes gênants si les automatismes de sauvegarde sont là mais catastrophiques si ces automatismes sont neutralisés ou isolés. Dès la conception j'ai toujours attiré l'attention des constructeurs de l'infrastructure sur cette particularité mais je dois dire que je n'ai pas eu de succès d'estime tout juste une "attention bienveillante" de la part de certains. Certains tractionnaires me comprenaient mais beaucoup estimaient qu'ils étaient suffisamment forts/formés pour surmonter ces difficultés. je finis mes "lamentations en indiquant que même s'il existe certains automatismes (non isolés) on retrouve dans les raccordements les transitions de vitesse, de traction électrique (tension, butée panto) transition radio et changement de signalisation (cabine/sol), marche sur l'erre dans des rampes. Pas besoin d'être grand devin pour comprendre que la charge imposée au conducteur est bien supérieure qu'en "pleine ligne" et que un petit évènement ailleurs anodin (conversation téléphonique/interphonique) peut engendrer des conséquences catastrophiques. (d'ailleurs je n'ai pas les plans mais où est la section de séparation car le courant était coupé mais le sélecteur encore sur LGV). Il ne faut pas oublier également qu'il existe aussi une contrainte de vitesse minimum ; en effet pour un commercial (pas trop en retard ou en avance) l conducteur peut rouler moins vite que la vitesse de consigne mais dans le cas d'un tel essai il faut tenir la vitesse d'essai sinon il faut recommencer. Certains éléments pris INDIVIDUELLEMENT ne pevent engendrer une telle catastrophe mais si on les cumule !!! autrement dit beaucoup de "gouttes d'eau ont fait déborder le vase". Une vraie enquête SYSTEME serait nécessaire en tenant compte de la notion de système telle que l'on m'a appris à savoir Homme Machine Procédure Environnement" mais je laisse cette tâche aux "actifs" mais bon je ne fais pas trop d'illusions sur le résultat. .