J'en rajoute une (grosse) couche sur les Pitots.... De plus un rapport d'un vol (ASR) Paris Tananarive qui a failli fort mal se terminer lui aussi. La "traduction" en language compréhensible pour les non initiés est en bleu...
Pour ceux qui partent avec Air France cet été sur un A330/340, soyez rassurés, les sondes "Pitot" ont TOUTES été remplacées par de nouveaux modèles.... Bizarre, vous avez dit Bizarre
Texte intégral d'Eurocockpit:
AF 447 : Les équipages d'Air France avaient prévenu de longue date...
Le BEA ayant lancé la presse sur une voie de garage la piste des conditions de l'impact de l'avion, on peut désormais éviter de se pencher sur les conditions ayant conduit à l'impact de l'avion. Ce sont donc les conséquences de la perte de contrôle de l'avion qui sont ainsi préférées à la cause de cette perte de contrôle. La direction d’Air France commence à laisser entendre que l'équipage aurait pu ne pas savoir se servir de son radar. Le BEA et Air France convergent ainsi tranquillement vers la faute de l'équipage qui se serait encastré dans LE très gros orage gigantesque, ce qui semble arranger tout ce monde... Alors que les sondes Pitot ont toujours l'interdiction formelle temporaire (à titre définitif) d'être à l'origine de l'accident... Alors que cet élément factuel de la panne des Pitot est pourtant avéré (ACARS) et que ses conséquences sont déjà connues, tout semble être entrepris pour qu'il soit absolument écarté.
D'après le BEA et Air France, la panne des Pitot serait "une des causes" mais "pas la cause" principale de l'accident... Quelles seraient donc alors les "autres causes" et "LA" cause originelle autre ? Nul ne le dit... Il est visiblement juste nécessaire qu'il y ait d'autres causes, ou qu'on affirme sans preuve qu'il y en a d'autres, parce que s'il n'y a que les Pitot comme principale origine à cet accident, les responsabilités risquent d'être écrasantes pour beaucoup...
On comprend d'autant mieux ce comportement obsessionnel - visant à exclure coûte que coûte les Pitot - que les équipages d'Air France avaient antérieurement prévenu leur entreprise par des comptes rendus d'incident particulièrement détaillés. Manifestement, ceux-ci n'ont pas été pris en compte comme ils auraient dû l'être.
Ces comptes rendus d'incident s'appellent des ASR (Air Safety Report) et sont réglementairement transmis à la compagnie aérienne mais aussi au BEA et à l'Autorité de tutelle (DGAC, EASA). Ces ASR doivent permettre à ces entités de déterminer les risques potentiels que révèlent les situations rapportées et de prendre les mesures de prévention visant à éviter ces risques. En outre, ces ASR doivent servir à prévenir la survenance d'incidents similaires, voire d'accidents dont l'incident rapporté pourrait être précurseur...
A posteriori de l'accident de l'AF 447 et au vu du rôle officiel de ces comptes rendus d'incident, il est plus qu'édifiant de lire les ASR antérieurement rédigés et transmis... manifestement pour rien...
Dès lors, on mesure l'empressement à décréter que la cause de l'accident, prétendument inconnue, ne peut pas être et ne sera jamais la panne des Pitot. Une seule certitude dans cette enquête longue, compliquée et transparente : ce n'est pas ça, il ne faut surtout pas que ce soit ça, tout ou n'importe quoi mais, par pitié, pas les Pitot !
"Chroniques d'un accident annoncé" aurait tragiquement pu être le titre de chacun de ces ASR dont Eurocockpit vous livre un premier exemple.
Il s'agit d'un vol d'Air France, de Paris (CDG) à Antananarivo (TNR) le xx/08/2008 sur l'Airbus A340 immatriculé F-GNIH.
Ainsi qu'il est interdit de le penser, sauf à risquer d'incriminer les Pitot..., la séquence initiale des messages ACARS de ce vol - et les pannes qu'ils reflètent - est la même que celle de l'AF 447...
De même, sur ce vol de jour, la durée de l'incident est d'environ 4 minutes...
L'équipage a été confronté à l'alarme de décrochage (STALL) - annonçant que la conduite du vol était affectée dangereusement - mais n'a volontairement pas affiché la puissance CLB et l'assiette de 5° - à cabrer - prévues par la "manoeuvre d'urgence". Au lieu de réagir ainsi, le Commandant de bord a mis l'avion en descente.
De surcroît, l'équipage a eu la chance de récupérer assez rapidement une indication de vitesse correcte... Ce qui a peut-être manqué, en pleine nuit, à l'AF 447.
L'ASR est "traduit" en langage clair ou accompagné de commentaires au fur et à mesure de son déroulé lorsque cela peut faciliter sa compréhension pour nos lecteurs non professionnels.
Pour une meilleure perception de la situation, nous suggérons à tous nos lecteurs d'éteindre les lumières vives, de se placer dans une ambiance nocturne et de lire l'ASR en moins de 4 minutes...
NB IMPORTANT : il se dit "dans les milieux autorisés" qu'il y aurait eu en fait 10 ASR (et non 6) rédigés sur ce thème. Chacun comprendra la dimension exceptionnelle du travail de collecte que la profession doit faire, si on ne veut pas que le BEA "oublie" un peu trop vite ces problèmes sur les sondes Pitot. Il en va de l'honneur de la profession, de la mémoire de nos collègues disparus et de celle de leurs passagers. Si vous avez rédigé, ou si vous connaissez un collègue qui a rédigé un ASR sur le sujet, si vous avez accès à un tel document, prenez contact avec nous. Nous garantissons l'anonymat de nos sources, une garantie jamais trahie depuis 10 ans maintenant. crew@eurocockpit.com.
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AIR SAFETY REPORT - 1/6
FGNIH AF908 CDG - TNR - ALARME STALL ET PERTE DES INDICATIONS DE VITESSE SUR LES PFD
CDB PF en place gauche et OPL XXXXX PNF en place droite, OPL XXXXX de repos.
Le Commandant de bord est assis sur le siège de gauche, c'est lui le pilote en fonction (PF) sur ce trajet, un copilote est assis en place droite et assure les tâches du pilote non en fonction (PNF) tandis qu'un autre se repose.
Au FL 370 avec une SAT à -51°C et un vent du 080 pour 18 Kts environ sur l'AWY UB612 avec un OFFSET 1R, entre les points OBD et MLK en contact radio avec KHARTOUM, comme nous étions en limite de couche nuageuse avec quelques turbulences légères, j'avais attaché les PAX. Nous étions au crépuscule avec une faible luminosité.
L'avion était à 37 000 pieds, décalé parallèlement d'un mille nautique à droite de la route aérienne suivie, conformément aux consignes en vigueur dans cette région pour prévenir les risques de collision avec d'autres avions empruntant la même route en sens inverse. L'expression "en limite de couche" signifie que le vol s'effectuait juste au-dessus d'une couche nuageuse.
Puis nous sommes entrés dans la couche, et peu après nous avons commencé par avoir une odeur de brûlé légère qui a duré une vingtaine de secondes et qui ne semblait pas être d'origine volcanique (pas d'odeur d'oeufs pourris) mais plutôt d'odeur électrique pour moi et d'odeur conditionnement d'air pour l'OPL. Puis cette odeur a disparu. Cette odeur a été confirmée en cabine par les PAX et les PNC entre les rangs 3 et 14 par la suite.
L'avion n'ayant pas changé d'altitude, l'entrée dans la couche nuageuse s'explique par l'aspect diffus et irrégulier de celle-ci dont certaines parties sont plus élevées que d'autres.
Nous avions le radar météo en marche sur calibré sans échos apparents toujours dans la couche et environ une minute après cette odeur de brûlé, nous avons eu des turbulences fortes. J'ai donc fait le message « Ici le poste de pilotage PNC assis attachés turbulences fortes ». J'ai réduit la vitesse à Mach 0,80 (un tout petit peu au-dessus de green dot).
Le radar météorologique ne signalait aucun orage. Lorsque l'avion est entré dans une zone turbulence, le Commandant de bord a effectué l'annonce prévue pour que le reste de l'équipage s'asseye et s'attache, les passagers ayant préventivement été l'objet de cette même consigne par allumage du signal lumineux. Le Commandant de bord a ensuite réduit légèrement la vitesse (Mach) de l'avion afin d'amener celle-ci en dessous de la vitesse maximale recommandée en turbulences. Le Commandant de bord fait remarquer que cette réduction de vitesse amenait l'avion à voler avec un faible marge de vitesse par rapport à la vitesse dite "green dot" correspondant à la vitesse minimale à respecter en exploitation et calculée en fonction d'un rapport à la vitesse de décrochage "bas".
Quelques secondes après l'indication de vitesse sur le PFD OPL passe brusquement de 280 Kts à 100 Kts dans le bandeau rouge et cela à duré de nombreuses secondes. En même temps sur le PFD CDB variation très forte de vitesse avec vitesse indiquée green dot moins 15Kts et un speed trend à moins 50 Kts.
La vitesse indiquée sur l'écran du copilote passe alors soudainement et brutalement de 280 noeuds (518 Km/h) à 100 noeuds (185 Km/h) et demeure à cette valeur durant de nombreuses secondes. Dans le même temps, sur l'écran du Commandant, la vitesse indiquée se met à varier avec une très forte amplitude, passant à une valeur inférieure de 15 noeuds à la vitesse minimale "green dot". L'affichage de la "speed trend" (indication du calcul de tendance de vitesse) est de moins 50 noeuds, ce qui signifie que la vitesse sera encore inférieure de 50 noeuds dans les 10 secondes si la force d'accélération (qui est en l'occurrence une décélération) reste constante.
Au même moment (il était 15h10 TU) Alarme rouge A/P OFF puis dans la foulée alarme ambre ADR DISAGREE, IAS DISCREPENCY, ALTN LAW PROT LOST, REAC W/S DET FAULT.
Suivi à 15h11 de l'alarme ambre RUD TRV LIM FAULT.
Au même instant, à 15h10 UTC, le pilote automatique se déconnecte et de multiples alarmes s'affichent à l'écran central. Ndlr: Ces alarmes apparaissent également sur les messages ACARS du vol AF 447...
Suivi immédiatement de l'alarme STALL STALL STALL (sans l'alarme cricket associée) avec indication de TOGA LK. Comme j'avais toujours le speed trend à moins 50 Kts, j'ai piloté l'avion en manuel avec mise en descente et léger virage à droite pour sortir de l'AWY. L'avion répondant très mollement avec sur le PFD CDB plusieurs régressions de vitesse dans le bandeau rouge inférieur. En même temps j'ai demandé à l'OPL d'envoyer un message MAYDAY. Pendant la descente bruit d'impact (grêle ???) entendu au cockpit.
L'alarme décrochage "STALL" retentit immédiatement et un message apparaît à l'écran indiquant que la poussée des réacteurs est figée à la valeur de poussée maximale (TOGA). Le Commandant de bord pilote l'avion en manuel et met l'avion en descente compte tenu de la régression de vitesse qui, si elle est réelle, ne peut qu'aboutir au décrochage. Dans cette logique, il lui faut donc descendre pour tenter de récupérer de la vitesse. Il engage également un virage afin de sortir de la route aérienne et d'éviter ainsi un risque de collision avec un appareil situé à un niveau de vol inférieur sur la même route.
Descente jusqu'au FL 340. La vitesse avion étant redevenue correcte j'ai débrayé l'ATHR pour sortir du TOGA LK. Les indication de vitesse étant similaires coté CDB et OPL, mais avec en bas des 2 PFD sur l'échelle des vitesses l'indication SPD LIM rouge qui est restée jusqu'à la fin du vol.
Stabilisation de l'avion, puis application de la procédure IAS DOUTEUSE, et en même temps mise en marche des anti givrages ENG et WING ainsi que passage des PACKS FLOW sur HIGH (dans le doute d'un nuage de poussière ou de fumée pour éviter le pompage GTR comme dans la procédure nuage volcanique). Comme les indications de vitesse et d'altitude étaient correctes (avec cross check avec les indications de Ground speed et d'altitude GPS, ainsi qu'en comparant les données de vent de l'OCTAVE), ré-engagement de l'AP1 et de l'ATHR.
Après avoir été dans l'urgence du pilotage de l'avion, l'équipage se concentre sur la procédure "IAS DOUTEUSE". Puis, les informations de vitesse semblant de nouveau cohérentes, le Commandant réengage les automatismes.
À aucun moment nous n'avons eu d'alarme ICE DETECTION.
J'ai réveillé le second OPL qui était en repos, puis nous avons traité les check-list ECAM.
Descente au FL 330 puis cancel du MAYDAY et poursuite du vol à ce niveau.
L'avion étant passé en ALT LAW (MAX IAS 330Kts/M.82) j'ai préféré avoir une plage de domaine de vol élargie et continué le vol à Mach 0,80.
La dégradation de la Loi de pilotage (Alternate Law) et la perte consécutive des protections entraînées par cet événement amènent le Commandant à augmenter sa marge de vitesse par rapport aux décrochages "haut" et "bas". Il décide donc de poursuivre le vol à une altitude plus faible (33 000 pieds au lieu des 37 000 pieds au moment de l'incident) et à une vitesse de Mach 0.80.
Au niveau du bilan :
•avion en ALT LAW confirmé par le status et les croix ambres sur les PFD;
•REAC W/S DET FAULT;
•ALT LAW PROT LOST;
•ADR DISAGREE et F/CTL RUD TRV LIM FAULT (2 NOGO);
•FOR LDG USE FLAP 3.
Les messages de panne et la configuration de l'avion correspondent à ce que révèlent les messages ACARS du vol AF 477
Il est important de noter que l'indication sur la page circuit de l'écran SD, du RUDDER TRAVEL LIMITER était ambre mais à mi-course entre le neutre et le plein débattement gouverne de direction. Contact avec le CCP pour savoir quel était l'état de la cabine et des PAX. Seule la turbulence forte a été ressentie par les PAX. J'ai appelé par SAT COM la maintenance pour faire une recherche plus poussée des problèmes et suite à leurs recommandations nous avons reseté tous les calculateurs de commandes vol PRIM et SEC sans aucun résultat. (à ce moment là nous avions le carburant pour un retour vers NCE ou FCO).
L'équipage constate que le limiteur de débattement de la gouverne de direction est figé à une valeur située entre le neutre et le plein débattement. La perte du RUD TRV LIM (Ndlr : également présente dans les messages ACARS du 447) a amené le blocage du limiteur de débattement. Le Commandant prend contact avec le Chef de Cabine Principal pour s'enquérir de la situation en cabine. Le contact par communication satellite avec les Services de Maintenance aboutit à la suggestion d'une tentative de "reset" des calculateurs de commande de vol (PRIM et SEC), laquelle ne permet pas de récupérer le fonctionnement des systèmes inopérants.
Sur la check-list développée de F/CTL ALTN LAW (PROT LOST) on peut lire pour APPR PROC FOR LDG USE FLAP 3. (Il n'y a pas d'indication dans le QRH sur le tableau de correction après panne) Par contre dans la développée du F/CTL RUD TRV LIM FAULT en APPR PROC FOR LDG USE FLAP 2, ce qui est confirmé par le QRH dans le tableau de correction après panne. Comme il est apparu cette anomalie entre le QRH qui demande de se poser volets 2 et le status qui nous demande de se poser volets 3 il était donc nécessaire d'effectuer de nouvelles recherches et donc la décision d'un appel plus tard à QB. Nouvel appel SAT COM à QB qui n'a pas trouvé d'explication supplémentaire sur la différence de braquage volet, puis au CCO pour voir avec eux pour la suite du vol et le dépannage de l'avion, le retour vers l'Europe n'étant plus possible avec le carburant restant, il se posait alors la décision de continuer sur TNR ou de dérouter sur RUN. Décision de continuer sur TNR avec demande de ma part de surseoir au réveil des collègues qui devaient ramener l'avion sur CDG compte tenu des 05h00 minimum de recherche de panne à TNR.
L'équipage constate une contradiction entre deux checklists à appliquer (Ndlr : une de plus !), l'une demandant de se poser avec les volets en position 2 et l'autre avec les volets en position 3 (braquages différents entraînant vitesses et distances d'atterrissage différentes...). Les contacts avec les services de maintenance (QB) ne permettent pas d'obtenir une explication. Ndlr : l'équipage va donc devoir "se débrouiller". Celui-ci envisage un déroutement vers La Réunion (RUN) et décide finalement de continuer sur Antananarivo.
Nous avons continué le vol avec le Pitot heat sur on et le calibrage radar sur MAX.
Dans le doute quant à l'origine du problème, mais visiblement en suspectant les Pitot..., l'équipage poursuit le vol avec mise en marche de la commande manuelle de réchauffage sondes Pitot, pour pallier tout éventuel dysfonctionnement du réchauffage automatique, et en utilisant le radar sur la sensibilité maximale, pour pallier un éventuel dysfonctionnement du radar en réglage de gain "calibré".
Il est à noter que pendant toute la descente en ALT LAW, l'avion ne répondait pas à ma demande de régression de vitesse par l'intermédiaire de la commande SPD du FCU (nous étions en OPEN DES), et j'ai donc du débrayer l'AP pour faire régresser la vitesse. Le pilotage de l'avion m'a donné l'impression d'un avion très mou aux commandes, qui ne correspondait pas au ressenti du pilotage pendant le décollage et la montée. Du fait de la différence entre le QRH et le status, j'ai donc suivi le status et nous nous sommes posés volets 3.
Durant la descente finale vers Madagascar, le pilotage de l'avion a dû être repris en manuel compte tenu du dysfonctionnement des modes automatiques consécutivement à la dégradation de la Loi de pilotage en Alternate Law. Le Commandant de bord fait état d'une sensation d'un manque de réaction de l'avion aux sollicitations sur les commandes de vol.
En regardant en ACMS nous avons vu les indications de Pitot 1 & 2, 2 & 3 et 1 & 3 fault à 15h10TU.
A posteriori du vol, la lecture de l'application ACMS du système de l'avion (Aircraft Condition Monitoring System = système qui surveille et enregistre les dysfonctionnements de l'avion), révèle quelle a été la panne primaire, celle qui s'est déclenchée en premier à 15h10 UTC : PITOT 1&2, 2&3, 1&3 FAULT. Ndlr : c'est le même message primaire qu'a transmis le système ACARS du vol AF447...
En post flight report
•15h07 : BMC 3
•15h10 : AUTO FLIGHT AP OFF REAC W/S DET FAULT
•IAS DISCREPENCY
•NAV ADR DISAGREE
•15H11 : F/CTL RUD TRV LIM FAULT
Ndlr : le message PFR (Post Flight Report) fait état des mêmes messages d'alarmes qui ont été adressés successivement par l'ACARS du vol AF447 en CFR (Current Flight Report).
J'ai fait le tour de l'avion avec un des OPL et aussi bien le radôme que les pitots semblaient intacts. Seule la sonde d'incidence coté OPL était fortement inclinée presque verticale. Il n'y avait pas de trace d'impact ni de rayure sur la peinture du radôme, ni sur les pare-brises. J'ai fait, après avoir réuni tout l'équipage (PNT et PNC) un débriefing pour expliquer ce que nous avions vécu et rassurer tout le monde et répondre aux questions.
Pour les questions de la DM
Vol au FL 370 pas de cisaillement de vent ressenti (vent du 080/18Kts) le vent était stable depuis plus d'une demi heure en force et direction. Vol à mach 0,80 car légère turbulence (PAX attachés) Pas de présence audible de grêle au début des incidents (mais nous avons entendu pendant la descente des bruits d'impacts au cockpit (grêle ???). Température SAT -51°C (nous n'avons jamais eu d'alarme ICE DETECTION). Pas de phénomène orageux (rien au radar météo qui était sur calibré et pas d'éclair d'orage visible). Début de la turbulence forte vers 15h09 suivie des alarmes citées ci-dessus à 15h10 et 15h11 TU L'indication de vitesse côté OPL est passé de 280 Kts à 100 Kts dans le bandeau rouge et est restée de nombreuses secondes comme cela.
Coté CDB la vitesse indiquée est passée de green dot - 15 Kts avec un speed trend à -50 Kts. Alarme STALL (sans l'alarme cricket) plusieurs séries avec plusieurs incursions de speed indiquées dans le bandeau rouge inférieur. Stabilisation avion au FL340 puis poursuite du vol au FL 330.
Durée estimé des incidents 3 à 5 minutes.
Le Commandant résume les conditions dans lesquelles s'est produit l'incident pour que celui-ci soit analysé a posteriori par la Compagnie - et notamment par les services de maintenance - comme par l'Autorité de tutelle (DGAC/EASA) et le BEA. L'ASR, comme tout ASR, devait servir de retour d'expérience afin de générer une étude des risques induits et de prévenir la survenance d'un nouvel incident du même type, voire d'un possible accident dont l'incident pourrait être annonciateur...
Malheureusement, il n'en fut rien...
publié le 2009-07-19 17:59 par EuroCockpit.